靶向治療是如今癌癥治療的重要方法，尤其是對(duì)于肺癌，大部分肺癌新藥都是靶向藥。這些新型靶向藥的出現(xiàn)，顯著提高了肺癌的治療效果，延長(zhǎng)了肺癌患者的生存時(shí)間。

但是在靶向治療中，存在著一個(gè)棘手的問(wèn)題，那就是腫瘤容易對(duì)靶向藥產(chǎn)生耐藥性。

從使用靶向藥物的第一天起，這就是患者最擔(dān)心的問(wèn)題。

什么是耐藥？

在臨床中，疾病耐藥是指在接受一段時(shí)間初始治療后發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。在腫瘤治療時(shí)，“耐藥”一詞經(jīng)常作為 “疾病進(jìn)展”的同義詞來(lái)使用。

最新版的肺癌診療中將藥物發(fā)生耐藥后的疾病進(jìn)展分為三種類型， 即寡進(jìn)展或中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)進(jìn)展和廣泛進(jìn)展。寡進(jìn)展或CNS進(jìn)展是指局部孤立病灶進(jìn)展或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶進(jìn)展;廣泛進(jìn)展是指全身或多部位病灶顯著進(jìn)展。

這樣我們就可以有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，如果癌癥患者出現(xiàn)單個(gè)病灶發(fā)生進(jìn)展或發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移，或是全身多器官發(fā)生的腫瘤進(jìn)展，這時(shí)需要考慮靶向藥是否產(chǎn)生了耐藥。

但在臨床的治療中，往往會(huì)出現(xiàn)這種情況，一些患者對(duì)耐藥產(chǎn)生恐慌心理，甚至一旦出現(xiàn)癥狀，就懷疑自己是否耐藥了，我們要做的是破除耐藥的誤區(qū)，找到產(chǎn)生耐藥的原因，來(lái)評(píng)估接下來(lái)的治療方法。

關(guān)于靶向藥耐藥的幾個(gè)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，你一定要了解。

0 1

出現(xiàn)癌痛就是耐藥了?

癌癥患者出現(xiàn)癌痛的原因有很多，有些是腫瘤自身的原因引起的，也有可能是所吃的藥物、生理上的一些應(yīng)激反應(yīng)或其他疾病和不適等，甚至心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，都可能引起疼痛。

癌癥的疼痛根據(jù)原因，一般可以分成四類：

（1）直接由癌癥引起的疼痛（最常見(jiàn)）；

（2）與癌癥相關(guān)的疼痛；

（3）與癌癥治療相關(guān)的疼痛；

（4）與癌癥無(wú)關(guān)的疼痛。

例如，當(dāng)腫瘤體積增大，壓迫鄰近的組織、器官，或腫瘤繼續(xù)浸潤(rùn)、破壞鄰近組織、器官，都會(huì)引起盆腔疼痛;如果腫瘤如果發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(例轉(zhuǎn)移到肝臟)，造成腹腔積液，壓迫了下肢血液循環(huán)，可引起腿部脹痛;如果侵犯了盆腔神經(jīng)，甚至發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，可引起腿部持續(xù)性、難忍受的疼痛，這種情況是癌癥發(fā)生了進(jìn)展引起的，就要考慮有可能是藥物產(chǎn)生了耐藥。

因此覓友們?nèi)舫霈F(xiàn)持續(xù)的癌痛癥狀， 應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查，以明確病因，好對(duì)癥下藥，癌痛不能作為判斷耐藥的單一證據(jù)。

0 2

胸水增多就是耐藥了?

惡性胸腔積液是肺癌晚期患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，我們稱之為 “胸水”。

藥物產(chǎn)生耐藥性就會(huì)使胸水增多嗎?不一定。

約一半以上的肺癌患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的胸水，出現(xiàn)胸水的原因主要有腫瘤侵及胸膜，腫瘤壓迫淋巴管或低蛋白血癥等?；颊咧饕憩F(xiàn)為進(jìn)行性加重的 呼吸困難、胸痛和干咳。 呼吸困難的程度與胸腔積液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能狀態(tài)有關(guān)。

當(dāng)積液量少或形成速度緩慢，患者呼吸困難較輕，僅有胸悶、氣短等;若積液量大則肺臟受壓明顯，患者呼吸困難程度加重，甚至可能出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺等。

對(duì)于肺癌患者來(lái)說(shuō)， 惡性胸腔積液可以通過(guò)胸腔引流或藥物治療得到相應(yīng)的緩解。

0 3

中藥可以延緩靶向藥耐藥時(shí)間?

沒(méi)有明確的依據(jù)。

中藥的作用機(jī)制非常復(fù)雜，通過(guò)辯證思維開(kāi)出的方子其實(shí)也是個(gè)體化療法的一種，中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)氣血的平衡，調(diào)控患者身體機(jī)能，增強(qiáng)免疫力，從而起到提高藥物敏感性。

目前臨床中有一個(gè)共識(shí)是， 使用中藥可以在很大程度上減輕靶向治療的副作用，比如腹瀉、乏力等等， 通過(guò)改善癌癥患者的生存治療來(lái)延長(zhǎng)生存時(shí)間。但對(duì)于中藥是否能延緩靶向藥物耐藥，臨床中還沒(méi)有明確的依據(jù)，對(duì)于這方面的臨床研究也不多，因此在選擇中藥前科普君希望覓友們不要輕易聽(tīng)信“病友”的口碑宣傳，應(yīng)在醫(yī)生建議下謹(jǐn)慎用藥。

0 4

好藥要留到最后才用

大部分患者認(rèn)為靶向藥要一代一代吃，先用一代靶向藥，然后把奧希替尼留到耐藥后使用(二線治療)，才能活得更久，同時(shí)也擔(dān)心直接使用第三代藥物，一旦耐藥就無(wú)藥可用了。

但對(duì)于先吃一代藥的患者來(lái)說(shuō)，需要考慮的一個(gè)因素是： 一代藥耐藥后，有多少患者有機(jī)會(huì)用上三代藥？另一種情況是，靶向藥一旦耐藥，腫瘤會(huì)進(jìn)展很快，有可能一代藥耐藥后患者身體狀態(tài)太差，無(wú)法等到使用三代藥。

在奧希替尼的FLAURA研究中，一線使用一代靶向藥的患者，耐藥后只有 46%的患者進(jìn)行了二線治療，而其中只有 43%的患者檢測(cè)出T790M突變，并最終用上奧希替尼。

從FLAURA研究中我們可以看出，一代藥耐藥后，真正用上三代藥進(jìn)行二線治療的患者比例只有 25.69%(1/4)，意味著近 四分之三的患者沒(méi)有機(jī)會(huì)使用三代藥了。

0 5

一代藥耐藥后，先用二代藥、再用三代藥?

有些患者和家屬認(rèn)為：二代靶向藥，就應(yīng)該在一代靶向藥耐藥后再使用，等待二代藥耐藥后再使用三代藥。

二代藥跟一代藥都是針對(duì)EGFR敏感突變靶點(diǎn)，但是 一代靶向藥耐藥的主要原因是因?yàn)槌霈F(xiàn)了T790M突變，這是二代藥解決不了的問(wèn)題。此外，二代藥在一定程度上副作用更大，如果有患者出現(xiàn)副作用不耐受的情況，還會(huì)因此耽誤治療的進(jìn)程和時(shí)間，大大增加了患者的治療難度。

因此，二代藥并不能作為一代藥耐藥后的治療方案，而因 根據(jù)一代藥耐藥后的二次基因檢測(cè)，來(lái)選擇合適的靶向藥物，而針對(duì)T790M突變靶點(diǎn)的藥物目前有三代靶向藥泰瑞沙和阿美替尼。

0 6

間斷服藥能延緩靶向藥耐藥?

不科學(xué)。

每一個(gè)靶向藥物在進(jìn)入臨床使用之前，都要通過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間的臨床試驗(yàn)來(lái)研究針對(duì)某種腫瘤的最佳給藥方案，包括：選擇最佳給藥途徑和給藥制劑;確定最佳給藥間隔;計(jì)算最適宜的給藥劑量;觀察療效和不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血藥濃度，進(jìn)行安全性及有效性評(píng)價(jià)與劑量調(diào)整。

臨床研究表明： EGFR靶向藥如果在使用中間斷了一段時(shí)間，即使以后繼續(xù)服用，最終療效會(huì)下降，因此不建議服用靶向藥的期間中途斷藥。若患者在藥物使用期間有特殊情況(如嚴(yán)重不良反應(yīng)等)需要停藥，必須咨詢臨床醫(yī)生，遵循醫(yī)生的建議，并且停藥時(shí)間最好不要超過(guò)2個(gè)星期，隨后需要恢復(fù)之前的劑量，切勿自行停藥導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展，得不到有效治療。

靶向藥物治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的間斷給藥情況，并不是為了延緩耐藥而采取的措施。

0 7

CEA升高就是耐藥了?

科普君認(rèn)識(shí)的一位覓友，老王，今年57歲，這個(gè)月剛做了復(fù)查，結(jié)果CEA值高了，就在后臺(tái)留言：“我的CT檢查顯示原發(fā)灶縮小，為什么CEA還會(huì)升高，這是耐藥了嗎?“

腫瘤標(biāo)志物又稱腫瘤標(biāo)記物，是指存在于惡性腫瘤細(xì)胞，由惡性腫瘤細(xì)胞異常產(chǎn)生或是機(jī)體對(duì)腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，能反映腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)。但是腫瘤標(biāo)志物的濃度受到各種因素的影響，因此 一次檢測(cè)顯示的腫瘤標(biāo)志物濃度升高并不能確切說(shuō)明疾病的進(jìn)展方向，動(dòng)態(tài)觀察腫瘤標(biāo)志物的濃度變化會(huì)對(duì)疾病的發(fā)展產(chǎn)生有效的判斷。因此腫瘤標(biāo)志物的升高≠藥物耐藥。

科普君建議覓友們?cè)谥委熯^(guò)程中，一次檢查的腫瘤標(biāo)志物升高不必過(guò)度恐慌，可以間隔一段時(shí)間再進(jìn)行檢測(cè)，目前還沒(méi)有一種能被普遍認(rèn)可的、用腫瘤標(biāo)志物濃度來(lái)評(píng)價(jià)治療是否有效的標(biāo)準(zhǔn)，但可以參考以下幾點(diǎn)：

（1）無(wú)效：腫瘤標(biāo)志物濃度與治療前相比下降<50%

（2）改善：腫瘤標(biāo)志物濃度與治療前相比下降>50%

（3）有效：腫瘤標(biāo)志物濃度與治療前相比下降>90%

（4）顯效：腫瘤標(biāo)志物濃度下降至臨界值以下

0 8

靶向藥副作用減少就是耐藥了?

首先，我們要有一個(gè)明確的觀點(diǎn)： 副作用和靶向藥是否有效沒(méi)有絕對(duì)的關(guān)系，當(dāng)然它也不能成為用來(lái)判斷耐藥的依據(jù)。

有不少覓友認(rèn)為服用靶向藥以后，如果出現(xiàn)副作用就說(shuō)明靶向藥對(duì)于患者有效，反之無(wú)效，其實(shí)這個(gè)觀點(diǎn)并不正確。服用靶向藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，是存在個(gè)體差異的，無(wú)法以此來(lái)作為判斷靶向藥是否起效的依據(jù)。

臨床上有一些服用靶向藥的患者在服藥以后沒(méi)有任何副作用，但是藥物治療效果卻出奇地好;而有些患者在服用靶向藥后出現(xiàn)很嚴(yán)重的皮疹，或者一天腹瀉很多次，幾乎脫水，但是藥物卻沒(méi)有效果或者效果很一般;然而，絕大部分患者，有副作用出現(xiàn)的同時(shí)，藥物的治療效果也很不錯(cuò)。

小結(jié)

破除耐藥的誤區(qū)后，我們還要有正確的評(píng)估方法。

目前，判斷靶向藥物是否出現(xiàn)耐藥，常用的臨床評(píng)估方法是 CT、MRI和骨ECT等影像學(xué)檢測(cè)方法， 當(dāng)然患者的個(gè)人身體感受也很重要，如出現(xiàn)咳嗽胸痛等癥狀加重，可以通過(guò)癥狀相關(guān)性的檢查來(lái)進(jìn)行療效評(píng)估。

腫瘤細(xì)胞的耐藥性分為未接觸藥物時(shí)已經(jīng)存在的 “原發(fā)性耐藥”和接觸藥物后產(chǎn)生的 “獲得性耐藥”。患者出現(xiàn)耐藥的趨勢(shì)后，也可以分為快速進(jìn)展和緩慢進(jìn)展。因此，對(duì)于后續(xù)的治療方案，科普君建議覓友要及時(shí)跟主治醫(yī)生商量與討論。

最后一點(diǎn)， 心態(tài)很重要。有些患者很慶幸有靶向藥物可用，但同時(shí)又在擔(dān)心耐藥。其實(shí)，覓友們完全可以放松心態(tài)，一是心態(tài)對(duì)于疾病的控制非常重要， 二是“兵來(lái)將擋水來(lái)土掩”，如果真的出現(xiàn)耐藥，還有很多有效的治療方法。